Hlášení o setkání s anomálním jevem psychotronického charakteru
jevy "poltergeist", zjevení, aj.)


Datum pozorování
(je nutné uvést alespoň přibližně)

Místo pozorování (okres, obec)
Místo pozorování - podrobně (ulice, čp, místní název)  

Čas začátku pozorování
Čas ukončení pozorování

Trvání jevu, pozorování (odhad)
Denní doba (ráno, poledne, před, po půlnoci
- pokud jste nemohli zodpovědět předchozí údaj
o přesném čase)

Způsob pozorování
(pouhým okem, dalekohled, foto, video atd.)

Tvar objektu (mlhavý, stín, přesný, jiný)
Počet objektů
Barvy, detaily objektu
Odhad velikosti objektu (porovnejte
s velikostí člověka, předmětů v okolí, aj.)
 

Jak se objekt objevil, jak a proč jste si jevu všimli
Průběh pozorování, změny
Jak objekt zmizel, jak a proč skončilo pozorování

Způsob pohybu, směr odkud kam

Osvětlení (pokojová světla,
pouliční osvětlení, svit Měsíce, apod.)

Počasí (oblačnost, vítr, bouřka),
v uzavřeném prostoru (teplota)

Jaké byly průvodní jevy (zvuk, zápach, chuť, dotyk)
Všimli jste si dalších průvodních jevů?
(nezvyklé chování zvířat, apod.)

Vaše osobní pocity během pozorování
(lhostejnost, zvědavost, vzrušení, strach...)

Počet svědků (včetně Vás)
Z toho mužů
žen
dětí (do 18ti let)

Popis pozorování
(je nezbytně nutné uvést svými slovy průběh
události). Pokud z časových důvodů nemůžete
podrobněji popsat průběh pozorování,
zašlete nám jej, prosím, samostatným mailem).

Následující údaje jsou nezbytné pro zanesení případu do databáze a další šetření - prosíme proto
o jejich pečlivé vyplnění. Bez údajů o kontaktu na Vás by nebylo možné daný případ prošetřit.
Vaše osobní údaje budou chráněny před zneužitím a nebudou, bez Vašeho souhlasu,
poskytnuty dalším třetím osobám.
Vaše jméno a příjmení
Adresa
(obec, ulice, číslo popisné, PSČ)
Telefon
E-mail
Váš věk
(datum narození není nezbytně nutné vyplnit)
Povolání (profese, odbornost, nejvyšší dosažené
vzdělání) (není nezbytně nutné vyplnit)